胃癌標準化治療

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。亞洲日本、韓國及我國是胃癌高發區，我國每年新發病例約40萬例，占世界總發病例數的42％。在我院，胃癌的治療經歷了幾個階段，最初的手術方式僅為胃大部切除，而后的所謂胃癌根治術也不過就是切除大網膜的胃大部切除術，后來，通過我們不懈努力，經歷了“請進來，走出去”的學習過程，目前我們已將胃癌的手術按NCCN（國際癌癥診療指南）中國版確定了標準的手術方案。寫本文的目的，一方面是想先在我院范圍內進行一下科普，另一方面，也希望有志向胃腸外科方面發展的住院醫師進行一次有宜的學習。

讓我們先復習一下胃癌有關的解剖知識：

一、 胃的淋巴結分組：見圖1

圖1 胃淋巴分組

按外科解剖學第七版要求，仍將胃的區域淋巴結分為16個大組，在不同的醫療中心，又對部分淋巴結進一步細分為幾個亞組，對于初學者來說，首先應該牢記16組淋巴結，在此基礎上可以進一步了解亞組的分組思路。

比如：

第4組淋巴結分為三個亞組，實際上是要求術者特別注意胃短血管、左右胃網膜血管的淋巴結清掃；

第8組肝總動脈旁淋巴結，分為8a及8P，就是強調肝總動脈后方，即門靜脈下段旁淋巴軟組織的清掃；

第12組肝十二指腸韌帶淋巴分為三個亞組，就是強調三管（膽總管、肝動脈及門靜脈中上段）的裸化；

第14淋巴結分為14v及14a，更是直觀要求術者若要對此處進行清掃，則應對腸系膜上靜脈及動脈血管分別進行裸化，清除其血管外膜及周圍軟組織。詳細分組的文學說明見下表：

表一 胃癌淋巴結分組

注：第四組淋巴結統稱為胃大彎淋巴結。

二、胃癌的淋巴結分站

   部分醫生對胃癌的淋巴結分組及分站混為一談，胃癌的淋巴結分站是根據原發腫瘤部位的淋巴結轉移順序進行人為分區的，所在不同部位的原發灶，其轉移途徑是有區別的，腫瘤發生的第一個淋巴結轉移的部位，就叫做第一站淋巴結，經過第一站淋巴結再轉移到下一個的淋巴結，就是第二站。胃癌D1根治，就是切除包括腫瘤部位的胃及其已發生的淋巴結轉移灶，D2根治，就是在D1的基礎上，需增加切除其下一站（尚未發生轉移）的淋巴結及其周圍軟組織。臨床上最常用的就是D2根治術。

表二 胃癌淋巴結分站

根據以上淋巴結分站的要求，我們看到對不同部位的胃癌，其達到D2根治的清掃范圍是不同的，專業的胃腸外科醫生，應對胃癌淋巴結的分組及分站牢記于心。

三、胃癌根治手術操作要點

有了胃癌淋巴結分組及分站的解剖學理論依據，外科醫生在進行胃癌根治手術時，就有了整體觀念，以胃竇癌為例，簡要說明手術過程如下：

胃竇癌的根治性切除應在三個層面進行操作。

第一個層面：胰腺下區，這是胃癌根治的第一步，探查完畢后，提起胃，牽開大網膜與橫結腸，將大網膜起始部及橫結腸系膜前葉一并剃除，裸化結腸中動脈，清掃15組淋巴，以分離到胰腺下緣為界，左側要分離到脾結腸韌帶附近，右側則應游離到十二指腸球部下緣，切斷胃網膜右血管及胃結腸干（Hen氏干），并將胃十二指腸動脈進行裸化，在游離胃十二指腸動脈過程中，胰頭可以完整顯露，應將胰頭翻起，將胰頭后方的軟組織進行清掃，第一層面操作完成后，就完成了第4、6、13、14組淋巴結清掃。

第二個層面：胰腺區，完成胰腺下區清掃后，將胃翻起，應將胰腺被膜完整剝除，胰腺被膜較為疏松，剝離沒有困難，但仍需要注意保持在正確的解剖層面行走，不能誤傷胰腺或破壞胰腺被膜的完整性，解剖到胰腺上緣時，右側可能遇到脾動脈，應打開被膜，裸化脾動脈，若未遇到脾動脈，則不要勉強尋找，右側則進一步游離十二指腸與胰頭的粘連，并確定橫斷十二指腸的部位。沿著胰十二腸動脈向上裸化，找到肝總動脈、肝固有動脈，打開血管外膜進行裸化，若操作困難，顯露不良，則應進入第三個層面進行操作。第二層面操作完成后，區域淋巴結清掃范圍并未擴大，但這是為第三個層面的操作創造條件，并且是進一步完成第4組淋巴清掃的必要條件，此區解剖中應防止胰頭鉤骨突的損傷，并應解剖出足夠的十二指腸上段，以確保腫瘤距遠斷端至少有125px的距離，并能進行可靠的包埋。

第三個層面：胰腺上區，這個區的難點是大血管周圍的清掃，包括肝十二指腸韌帶三管裸化。是否達到D2根治或D3根治，其重點評判標準就是胰腺上區的清掃質量。

1． 打開肝十二指腸韌帶，如果顯露有困難，應先切斷十二指腸，翻起十二指腸后，可以更好顯露胰腺上區，清掃肝十二指腸韌帶有兩種方式，可以自下而上，也可以自上而下，推薦從下而上，這種方式也為今后的腹腔鏡胃癌根治打下基礎。沿著胰十二指腸動脈向上游離，可以追蹤到肝固有動脈、胃右動脈，在根部切斷胃右動脈，清除血管周圍的組織后，可以沿著肝動脈向上直到肝門，進一步游離就可以裸化膽總管，在膽總管后方清掃軟組織時應清楚暴露門靜脈上段。清除肝十二指腸韌帶除三管外所有軟組織直到肝門，完成13組所有淋巴結清掃。

2． 注意門靜脈在上方位于肝十二指腸韌帶正后方，而在下方則位于肝固有動脈左后方，再向左則位于肝總動脈正后方。在肝十二指腸動脈與肝總動脈交匯處打開肝總動脈血管鞘，裸化肝總動脈直到分出胃左動脈及脾動脈，提起血管鞘，解剖到肝總動脈后方則應找到門靜脈，只有清楚顯露此處的門靜脈，才能安全完成8p組淋巴結的清掃。用超聲刀或電刀將肝總動脈旁的血管鞘及其軟組織一并完整剃除，便高質量完成了8組清掃。如圖2

3． 分離到脾動脈時，同法解剖，直到胰腺體尾部，脾動脈進入到胰腺后方時，不再清掃，不進行脾門淋巴結清掃。若脾動脈旁有腫大淋巴結，則應加做脾門清掃，或切除脾臟。若顯露脾動脈困難，則應先處理胃左動脈。

4． 沿肝總動脈清掃到接近腹腔干時，可順勢顯露出胃左動脈，先在肝下緣切開小網膜直到賁門，沿著肝總動脈解剖出胃左動脈時應將此動脈及腹腔干周圍軟組織整體清除，切斷胃左動脈，胃可以大部分拖出到切口外，更有利于暴露脾動脈及進行胃小彎的清掃，向上直到賁門，以胃與膈肌交匯處為標記，轉向胃小彎，緊貼胃小彎進行第1、5組淋巴結清掃。

至此，1~9、11~13、15組淋巴結全部清掃完畢，未清掃的淋巴結為10、14、16組，本術式超過了D2根治，但未達到標準的D3根治。

下圖是筆者手術的實際圖片，其根治水平已完全達到國際標準。

圖2 胰腺上區淋巴清掃實圖（術者：李貴全）

圖3 離體標本部分淋巴結清掃實圖

四、 NCCN2014年指南要求

胃食管癌患者的多學科小組處理原則

1級證據表明對局部胃食管癌患者使用多種形式聯合治療有效。NCCN小組相信該類患者治療方案的決策可由多學科共同協商制定。

當具備以下元素時，局部胃食管癌患者的聯合治療可以達到最優：

● 相關學科涉及的機構和個體應致力于聯合定期評估患者的詳細數據。經常組織會議（建議每周一次或每兩周一次）

● 每次會議所有相關學科的成員最好都參加，包括：腫瘤外科，腫瘤內科，胃腸病學，腫瘤放療科，放射科，及病理科。另外，最好還有營養師，社工，護理人員，姑息治療專家及其它支持學科的人員參加。

● 所有長期的治療策略最好在完成充分的分期評估后再制定，理想情況下應當在治療開始之前制定好。

● 實際醫學數據的聯合評估要比看報告更有助于制定合理的治療決策。

● 多學科團隊的一份簡要的共識建議可能對患者很有用。

● 多學科小組的推薦可作為患者主治醫生團隊的建議。

● 治療實施后，選擇一些患者的結果再次拿到多學科討論會上，可作為整個多學科小組有效的教育方法。

● 高度推薦在多學科會議上定期的對相關文獻進行正式回顧。

系統性治療原則

● 推薦的關于晚期食管及胃食管連接處（EGJ）腺癌，食管鱗狀細胞癌，胃腺癌的系統性治療方案可以交換使用。

● 應該綜合考慮身體狀況評分（PS），合并癥及毒性情況選擇治療方案。

● 對于轉移性腺癌，如果腫瘤HER2-neu過表達，可以在化療中加入曲妥株單抗。

● 對于晚期疾病患者，推薦毒性較低的兩種細胞毒藥物聯合方案。可以考慮將三種細胞毒藥物聯合方案用于醫學上健康的，PS好的患者，并需經常進行毒性評估。

● 推薦修改1級方案，或使用2A或2B方案，證據表明其毒性更有利，療效也沒有下降。

● 任何方案的劑量和配方都不是來源于1級證據的支持。可以據情況進行適當的更改。

● 可選擇的細胞毒藥物的方案取決于藥物的可用性，實踐推薦，及可允許的藥物禁忌癥。

● 靜脈輸注氟尿嘧啶及卡培他濱可以交換使用，沒有療效的降低，相比于靜脈注氟尿嘧啶，推薦靜脈輸液的給藥途徑。

● 順鉑和奧沙利鉑可以交換使用，取決于毒性情況。

● 推薦圍手術期化療或術后化療加放化療用于局部胃癌。

● 推薦術后化療用于D2淋巴結清掃術后。

● 如果臨床需要，可以使用誘導化療。

● 在輔助治療條件下，完成化療之后，應當對患者進行監測以防長期的治療相關的并發癥。

術前化療

● 靜脈輸注5-FU可以替換為卡培他濱

● 推薦方案：

紫杉醇和卡鉑

順鉑和氟尿嘧啶

奧沙利鉑和氟尿嘧啶

● 其它方案

伊立替康和順鉑(category 2B)

紫杉醇和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）(category 2B)

圍手術期化療（手術前3 個周期，手術后3個周期）

● ECF(表柔比星，順鉑和氟尿嘧啶) (category 1)

● ECF修改方案

表柔比星，奧沙利鉑和氟尿嘧啶

表柔比星，順鉑和卡培他濱

表柔比星，奧沙利鉑和卡培他濱

● 氟尿嘧啶和順鉑(category 1)

術后放化療

● 在以氟嘧啶為基礎的放化療之前和之后采用氟嘧啶治療（靜脈輸注氟尿嘧啶或卡培他濱）

術后化療（對經歷D2淋巴結清掃術的患者）

● 卡培他濱和奧沙利鉑

● 卡培他濱和順鉑    

五、關于我院胃腸道癌治療的思考

NCCN指南主要由美國針對本國患者及國情制定的標準化治療方案，結合我國情況，NCCN中國版做過一些修改，在使用藥物，尤其是單克隆靶向治療的地位不高，就其臨床價值來看，獲益患者不超過20%，但NCCN提供的多學科綜合治療指南是我們可以學習，而且應該遵守的治療原則。

多學科綜合治療，其核心內容，也是決定患者最終治療效果的，當然是手術治療，只有能完成標準D2根治或D3根治的患者，才有可能獲得長期生存，這就要求我們外科醫生應該嚴格按照標準術式進行有關的學習，并在自己能主刀時按照標準進行規范化操作。為患者獲得長期生存提供外科基礎保障。

多學科綜合治療不是指患者不停地在各個科間輾轉治療，不是指在多個科、多個住院部分別進行治療，而是應該在一個主治醫師的主導下，完成多個學科的綜合性治療，要讓患者感覺到自始至終都是一個主治醫師在進行治療，而實際上主治醫師只是這個患者多學科專家治療團隊的“代言人”，也只有這樣，患者才能盡最大可能完成綜合性治療。