腹股溝疝的病理基礎、治療演變及現狀

編前語：9月2日外二科成功開展腹股溝疝腹膜前間隙修補手術，此手術是我院，乃至邛崍地區首例腹膜前間隙修補手術。該手術的成功開展，使我院腹股溝疝的治療跨進腹股溝疝手術的主流時代。撰寫此文是希望大家進一步了解腹股溝疝和腹股溝疝手術的發展史，方便廣大患者就診。

一、腹股溝疝的基本概念

了解腹股溝疝的胚胎學及解剖學發生依據十分重要，不僅可以了解到疝發生的原因，還直接指導著臨床醫生的治療思路，故本文以基本概念為起點予以闡述。

腹股溝疝是腹外疝的一種，分為先天性和后天性兩大類；先天性疝發病于嬰幼兒或兒童期，通常情況是斜疝，胚胎第5周時睪丸始基起源于中腎，位于腹膜后第2～3腰椎旁，第8周時睪丸形成，第12周中腎退化，此后睪丸隨胚胎的發育逐漸下降，第28周時睪丸引帶形成后，連接睪丸下極和陰囊之間，隨引帶的牽拉及腹腔內壓力的傳遞，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內環口，外環口到陰囊，在內環口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內，當睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成鞘膜積液或斜疝，女性腹般溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當于男性胎兒睪丸下降時，亦有一腹膜鞘狀突，稱Nuck管。腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝或鞘膜積液的病理基礎。出生后隨著年齡的增長，腹股溝管后壁的加強，1歲（有人認為2歲以內）以內的嬰幼兒疝有自行愈合的可能；后天性又稱為獲得性疝，是為長期腹腔內高壓及腹股溝管各壁特別是后壁慢性損傷、退化導致腹腔內高壓向薄弱間隙傳遞，逐漸形成疝。根據疝突出的部位為同，分為直疝和斜疝兩大類。法國學者Fruchaud1957年提出恥骨肌孔的概念，認為在人體的腹股溝部位有一薄弱區域，其內界為腹直肌外緣，外界為髂腰肌前緣，上界為腹內斜肌腹橫肌下緣，下界為骨盆的骨性邊緣，大致平行四邊形。在這個區域內無肌肉覆蓋，只有腹橫筋膜抵擋腹內壓力，這就是此區域容易發生腹外疝的根本原因；根據這一學說，目前已把股疝歸入腹股溝疝范圍。由此可見，腹股溝疝的胚胎發育、局部解剖理論知識的發展不是一陳不變的。隨著外科醫生對在生人體解剖學的進一步認識，特別是各種間隙、韌帶及活體生理活動的認識，腹股溝疝的基礎理論知識正在和還將繼續獲得人類知識庫的豐富。就目前世界公認的觀點來說，獲得性疝必須手術治療。

二、腹股溝疝的治療演變

就如人們對腹股溝疝的解剖認識的發展史一樣，此病的治療在醫學歷史上也經歷了期待療法、非手術療法和手術療法三個大的原則，其手術治療也經歷了上百種之多的方案，隨著發病機理及腹股溝區解剖學理論的發展，目前世界范圍內仍在實施的常用手術只有不到十種，在20世紀末至今，隨著人體材料學的發展，體內置入物目前已成為疝手術的主流。下面將分別敘述腹股溝疝的治療原則。

１.期待療法：僅適用于小兒疝，其理論依據就是小兒生長發育后可加強腹股溝管，部分患兒確能因此獲得自愈。目前尚無該類人群進入中老年期后的遠期隨訪效果，故不能稱為“治愈”。先天性臍疝在４歲前有可能自行愈合；關于先天性腹股溝疝的自行愈合說法不一，腹膜鞘狀突(Nuck管)自行閉合的時間有說２４月、１２月和６月，在內環口小，疝內容物很少突出者自行閉合時間更短，否則更長或不可能。

２.非手術治療：主要用于６月內的嬰幼兒和不能耐受手術的獲得性疝病人。主要措施是用疝帶壓迫。可做為不能耐受手術，或患方不同意手術的臨時性替代治療方案，從很大程度上來說，此方案實際為安慰性治療。實際療效差，還可能給手術治療造成困難。個別患者因疝已發生嵌頓還予以繼續疝帶壓迫，提前造成腸穿孔。

三、手術療法：

l l傳統的手術時代

早在遠古時代（公開前1552年），就有文獻提到腹股溝部的突起由咳嗽引起。公元前1800-1500年，印度醫生開始利用剖腹手術治療腹股溝疝。古希臘羅馬時期，有文獻開始描述了經腹股溝切口進行疝手術的詳細經過，并提到了要保護睪丸。Galen（公元129-199年）認為疝的成因在于腹膜的破損和其外所覆蓋的筋膜和肌肉的過度松弛，提倡采用切除睪丸、結扎疝囊和精索的方法治療腹股溝疝。中世紀的外科醫生Albucasis（公元1013-1106年）描述了疝的燒灼療法、小腸疝的治療和腹股溝區異常突起的治療；William(公元1210-1277)是第一位提出保留睪丸的醫生，這一論點已成為現代疝手術的一個基本步驟。文藝復興時期，Ambroise Pare(1510-1590))提出腹股溝和陰囊的腫物叫做疝。也就是“異常突起”，他使用血管結扎取代了熱油和燒灼止血，把外科醫生這一職業從手工業者提高到了受人尊敬的藝術工作者；Kaspar Stromayr則第一次將直疝和斜疝進行區分。文藝復興后期，Antonio Scarpa準確描述了滑疝；Astley Paston Cooper第一次描述了恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）和腹橫筋膜，1876年，英國的Annandale用結扎疝囊的方法治療斜疝和直疝。19世紀末和20世紀是當代外科奠定基礎和發展的年代，腹股溝疝的經典外科術式在這個時間得到發展并日臻完善。Edoardo Bassini(1844-1924)被稱為疝外科之父，他引進了麻醉、消毒和止血技術，開展了一種全新的腹股溝疝手術，取得了令人矚目的治療效果，逐漸得到歐洲和全世界外科醫生的認同，經受了歷史的考驗。1883年Bassini提出了疝復發，是因為只結扎了疝囊而沒有重建腹股溝管的結構，這種觀點至今仍然是腹股溝疝手術的理論依據。Marcy首次提出疝囊高位結扎加內環關閉的重要意義，首先描述了經腹股溝管處腹壁途徑的手術入路。現代外科學的泰斗Halsted強調在腹直肌鞘作減張切口以降低縫合部位的過度張力。 Bassini采用疝囊高位結扎后縮小內環口修補，明顯降低了復發率。這是組織對組織的修補；在后來的疝修補術中，醫學家在Bassini修補術的基礎上進行了許多改進，演變出數十種修補方法，但始終不能解決較高的復發率和病人痛苦性大的問題。

l l無張力手術時代

在疝外科發展過程中，經過數代人的不斷努力及解剖學的發展，外科醫生一直努力尋找著術后疼痛及復發率高的兩大難題，上世紀中葉，疝外科醫生開始引入無張力概念，1958年Usher通過動物實驗和臨床應用，首先介紹用化纖品替代物Dacron網片修補腹股溝疝；上世紀70年代，美國著名外科醫生I.L.Lichtenstein利用聚丙烯網狀補片修補腹股溝疝，正式開始了無張力疝修補術時代。通過40年左右的臨床實踐，修補材料也在不斷改進，從很大程度上解決了術后疼痛及復發問題，現在修補材料有人工合成材料和生物材料兩種。其中人工合成材料以組織反應小，患者適應度高逐漸獲得全世界外科醫生及疝患者的認可，成為當今的主流手術。

l l主流手術時代：

無張力疝修補術具有復發率低、術后患者不適感降低、術區異物感小及術后無疼痛等優點，在此基礎上，根據恥骨肌孔理論，認為要防止疝的復發，必須堵住疝的發生和復發的源頭，只有把補片安放在腹橫筋后方（腹膜前間隙），才能有效防止疝的復發。UHS雙重補片的問世，解決了這一難題。

超普疝裝置(UHS)是在美國疝外科專家Gilbert所創立的普理靈疝裝置(proleneherniasystem，PHS)的基礎上發展而成。PHS是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修補裝置，目前應用已比較廣泛。然而，不可吸收的人工材料均存在著相似的缺點，會造成異物存留人體，在一定程度上引起患者術后異物感和不適感。近年隨著材料學的發展，美國強生公司對PHS進行了改造、升級，發展成UHS。它在PHS的基礎上增加了近等量的可吸收成分，大大地減少了異物的存留；且其質量更輕，網片伸展性更好，增加了醫師在手術操作中的容易度。UHS的修補理念：在腹膜前放置一較大張補片，以加強腹股溝區“恥骨肌孔”的薄弱環節。“恥骨肌孔”這一概念最早由法國學者Fruchard提出，它是一個位于下腹前壁腹股溝區域與骨盆相連水平的卵圓形 解剖性孔隙。其邊界是：上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌。腹股溝韌帶將其分隔為上下兩個區域，上區有內環(精索或圓韌帶穿過)和直疝三角，此區域的薄弱或缺陷導致腹股溝斜疝和直疝；下區有股血管和神經穿過，此區域的薄弱或缺陷導致股疝或血管前疝。因此，腹股溝區各種類型的疝均來源于恥骨肌孔，就解剖學和生理力學而言，對恥骨肌孔的修補才是完全的、合理的腹股溝區疝修補。UHS的設計正是針對恥骨肌孔，它由下層補片、中間連接體和上層補片構成。其下層片放置于腹膜前間隙內以封閉整個恥骨肌孔；上層片位于腹橫筋膜的淺面加固恥骨肌孔的上區。通過前層和后層的補片延伸來保護整個恥骨肌。

UHS補片既堵住了腹股溝疝發生的源頭，又加強了腹股溝管后壁，整個恥骨肌孔都得到了加強，從而實現對內環、直疝三角、股環3個潛在缺損進行整體修補，這就是全腹股溝修補概念，可謂一舉多得。腹膜前間隙疝修補術有三種手術方式：開放手術、腹腔鏡經腹手術和腹腔鏡經腹膜外手術。在醫院領導的大力支持下，經過我科各級醫師多次外出學習、參會、查閱相關文獻并進行相關論證后，經院領導批準，今年引進了UHS補片，我科于今年9月成功開展了腹股溝疝的腹膜前間隙修補手術，首例手術即取得圓滿成功，到目前已順利完成了20余例，術后患者均順利恢復。10月21日我科對全科醫護人員進行了相關知識培訓。該手術在我院的成功開展，使我科腹股溝疝修補術式與世界接軌，跨進了該手術的主流時代。該手術具有術后并發癥少，復發率極低，等優點。

四、關于小兒疝的手術

小兒疝是小兒外科的常見病及多發病，其治療方案應根據具體每個患兒制定個性化方案，如果患兒疝塊小，無嵌頓疝，對患兒日常活動無影響，則可考慮予以期待療法。但根據我國外科學教材提示，患兒若年齡超過2歲疝塊仍存在或增大，則應予以手術治療。若患兒年齡小于2歲，發生疝嵌頓，首選手法復位；若手法復位成功，則繼續期待療法，但需特別注意，若手法復位共計超過3次，則應該盡快實施擇期手術，實踐證明，如果手法復位超過3次，將不可避免發生不同程度的小腸間、小腸與疝囊壁之間的粘連，造成不良影響，甚至是終生性的不良后果。所以，2歲以后才做手術只是個相對概念，而不是一個雷打不動的標準。在嵌頓時間特別長，手法復位失敗、已經發生腸梗阻、腸壞死的情況下，則只能選擇急診手術。但我們希望每個患兒都不要走到這一步，這屬于搶救性手術，其風險大，并可能發生粘連性腸梗阻等嚴重后遺癥。

我科對小兒疝的治療經驗豐富，現在各住院醫師都有豐富的手法復位經驗，在個別情況下難以復位，經過上級醫師的指導或幫助下，都能完成復位。目前尚沒有不能復位的小兒嵌頓疝。

小兒外科的手術更是十分簡單，其手術理念就是單純高位結扎疝囊，操作要點是避免損傷睪丸動脈和輸精管。我科高年資醫生都已熟練掌握該技術。目前我科所做的小兒疝最小年齡為3月。如果麻醉學情況允許，小兒疝手術在我科基本無禁忌癥。

ULTRAPROTM Hernia System（超普疝修補裝置）

術中安放ULTRAPROTM Hernia System（超普疝修補裝置）