MRSA皮膚軟組織感染用藥建議

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）曾是一種院內獲得性病原菌，但現常出現于非醫療環境中，該菌是化膿性皮膚和軟組織感染的主要病因。

社區相關MRSA通?？梢鸢X病、化膿性蜂窩織炎和膿腫，但也可引起壞死性筋膜炎、壞死性肺炎和敗血癥。有關MRSA皮膚和軟組織感染有哪些治療藥物及該如何進行藥物治療，JAMA雜志近期發表文章對此進行總結。

1、MRSA的抗生素敏感性

社區相關MRSA菌株在體外對萬古霉素、達托霉素和利奈唑胺敏感，通常對克林霉素、甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑（TMP/SMX）和四環素類也敏感。院內MRSA菌株常對克林霉素、四環素類和TMP/SMX耐藥。

氟喹諾酮類耐藥很常見，其發生率在院內和社區均有增加。

2、MRSA的治療藥物

（1）克林霉素

克林霉素在抑制細菌毒素產生方面優于其他抗生素，但其引起艱難梭菌結腸炎的幾率較其他抗生素更高。如果紅霉素-克林霉素D試驗檢測可誘導的克林霉素耐藥呈陽性，則不宜使用該藥。

（2）TMP/SMX

在適當的劑量下，TMP/SMX似乎能有效對抗社區相關性MRSA，且耐藥罕見。

（3）四環素類

米諾環素和多西環素較其他口服四環素類有更強的抗葡萄球菌活性，臨床上治療社區相關性MRSA皮膚和軟組織感染有效。

（4）利奈唑胺

雖然利奈唑胺不是葡萄球菌的殺菌劑，但它對重度MRSA感染的療效似乎與萬古霉素相當。在抑制細菌毒素產生方面，優于萬古霉素。

（5）萬古霉素

盡管臨床治療失敗的報道屢見不鮮，但靜脈使用萬古霉素仍是復雜MRSA皮膚和軟組織感染住院患者的常規用藥。萬古霉素耐藥MRSA菌株罕有報道。

（6）達托霉素

達托霉素僅有靜脈制劑，其在體外對MRSA有殺菌作用，治療MRSA皮膚和軟組織感染的療效似乎與萬古霉素相當。

（7）頭孢洛林

頭孢洛林是靜脈使用的廣譜頭孢菌素類抗生素，能有效治療MRSA皮膚及其附屬結構感染。它是首個獲得FDA批準該適應證的β內酰胺類藥物。

（8）特拉萬星

作為一種萬古霉素的脂糖肽類衍生物，靜脈使用特拉萬星治療MRSA皮膚感染的療效似乎與萬古霉素相當，但不良反應更多，包括味覺障礙、惡心、嘔吐和腎毒性。

（9）達巴萬星

達巴萬星是一種新型長效脂糖肽類抗生素，與特拉萬星相似，但不良反應更少。分兩次給藥，間隔1周，便于一些既往需要住院治療的皮膚感染患者接受門診治療。

（10）磷酸特地唑胺

一天1次給藥的磷酸特地唑胺是一種可口服和靜脈使用的新型惡唑烷酮類抗生素，較一天2次的利奈唑胺更便利。該藥發生血小板減少的風險是否低于利奈唑胺仍未明確。

（11）替加環素

替加環素是一種廣譜的、靜脈使用的米諾環素衍生物，對MRSA有活性，但FDA發出警告，該藥治療重度感染（包括皮膚及其附屬結構感染）時可增加死亡的風險。

（12）氟喹諾酮類

大多數醫療相關MRSA菌株對氟喹諾酮類耐藥。社區相關MRSA可能對氟喹諾酮類有體外敏感性，但治療期間可發生耐藥。

3、治療推薦

對于單個小膿腫及其他較輕的MRSA皮膚和軟組織感染，單獨使用切開引流通常有效。如無效，則建議口服TMP/SMX、米諾環素、多西環素、克林霉素或利奈唑胺（表1）。

表1.MRSA皮膚和軟組織感染的口服藥物

對于更復雜的皮膚和軟組織感染，如懷疑由MRSA引起，則應靜脈使用萬古霉素進行經驗性治療（表2）。也可選擇靜脈使用利奈唑胺、達托霉素和頭孢洛林。

表2.MRSA皮膚和軟組織感染的一些靜脈用藥

4、總結

（1）復雜MRSA皮膚和軟組織感染患者應住院接受萬古霉素靜脈治療。

（2）對于較輕的社區相關MRSA皮膚或軟組織感染，單獨切開引流可能有效。如無效，通常建議口服TMP/SMX、米諾環素、多西環素或克林霉素。利奈唑胺也可選擇，但較昂貴。